承德县2013年度新型农村合作
医疗制度实施方案
根据河北省卫生厅、河北省财政厅《关于印发河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》（冀卫函〔2013〕32号）要求，结合我县实际情况，制定我县2013年度新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度实施方案。
一、目标及实施时间
（一）目标
1.覆盖面：通过广泛宣传发动，预计使全县95%以上的农民（32万人左右）参加合作医疗。
2.合理配置卫生资源，方便农民群众就医。以提高县、乡、村三级卫生资源利用效率为目的，合理调整卫生资源，努力提高县、乡、村各级医疗机构的医疗条件、人员素质、技术水平和服务能力，并以此为标准，确定新型农村合作医疗定点医疗机构，合理布局医疗网点，使参合患者门诊和住院医疗费用能够得到合理的补偿，力争做到“小病不出村、常见病不出乡、一般大病不出县”。
3.规范服务行为，提高服务质量。实行“辖区就医，凭证就诊，县外转诊，集中管理”的办法，加强对医疗卫生单位的科学管理，强化监督，促进乡级卫生院硬件建设和人才知识结构的调整，严格执行相关制度，全面提高服务质量和管理水平，控制医疗费用不合理增长。
（二）实施时间：自
二、基本原则
（一）自愿参加，多方筹资原则。实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民必须以户为单位自愿参加新农合，遵守有关规章和制度，按时足额缴纳个人筹资部分。
（二）基金分配与补偿原则。为体现大病统筹、互助共济、缓解因病致贫、因病返贫，坚持“重点补偿住院，兼顾乡、村门诊统筹，以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余”的原则，确定新农合基金分配。
（三）资金管理与监督原则。全县统一标准，统一收费票据，统筹统管，专款专用，专行专户专帐，专门机构，资金封闭运行。建立健全各项规章制度，民主监督，定期审核，定期报销，定期公布，取信于民。
三、组织与管理
（一）组织领导。县新农合管理委员会负责全县新农合工作的组织、指导、协调、考核、奖惩、宏观管理。县新农合监督委员会负责定期检查、监督基金使用、管理及制度落实情况。乡镇新农合管理委员会负责辖区内新农合的组织、宣传、个人筹资和日常工作，同时接受群众监督。
（二）业务管理机构。县新农合管理委员会下设办事机构，名称为“承德县新型农村合作医疗管理中心”，办公地点设在卫生局，负责全县新农合日常业务管理工作。各乡镇经办机构设在乡镇政府所在地卫生院，名称为“××乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室”，设专、兼职人员1－2名，在合管中心指导下完成日常行政管理及业务工作。
（三）定点医疗机构的确定。按照《承德市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》的通知要求，根据医疗机构的房屋、设备、人员，技术水平，社会评价，辖区参合人数多少等确定定点医疗机构。县、乡两级定点医疗机构由县新型农村合作医疗管理中心审查，由县卫生局确定；村级定点医疗机构由县卫生局委托乡镇卫生院初审，报县新型农村合作医疗管理中心与医政股审核，由县卫生局确定。
四、参加对象的权利和义务
（一）参合对象：具有本县户籍的农业人口;未参加城镇居民基本医疗保险的开发区户口人员和失地转非农民; 已考入大中专的本县农业户口学生;未入户口的新生儿; 嫁入我县未办理户口迁入的农业户口人员。参加城镇居民基本医疗保险的人员不允许再参加新型农村合作医疗。参加期限一年（2013年1月1日-2013年12月31日），中途不得参加和退出。
（二）权利：在各级定点医疗机构（县外就医办理转诊手续）就医用药，享受基本医疗服务，按规定的报销范围及补偿比例报销医药费用，对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督。
（三）义务：参加新农合的农民按规定按时足额缴纳个人筹资部分，按新农合相关规定办理就诊、转诊、住院、报销，对新农合工作提出意见和建议。
五、举办形式
（一）管理办法：新农合制度实行个人缴费、集体扶持、政府资助、政府管理、社会监督的机制，由县政府举办和管理。实行辖区定点，就近就医，按比例补偿，累计封顶，县外住院转诊审批的管理办法。
（二）保障项目和内容：因自然疾病就医在乡（镇）、村门诊发生的医药费用和乡（镇）以上公立医疗机构住院发生的医药费用。
六、筹资
（一）筹资渠道和金额。中央、省、县财政补助参加新农合的农民每人每年280元；参加新农合的农民每人每年缴纳60元，合计每人每年340元。
（二）筹资方法
1.个人筹资部分：农民个人筹资部分在乡镇新农合管理委员会的组织领导下，由村委会收集。参合者以户为单位缴至所在村委会，村委会将收缴的资金交乡镇政府财政所，由乡镇财政所统一上缴至县财政新农合基金专户。对特殊人群实行优惠政策，根据上级相关政策要求，县政府有关部门对参加新农合的优抚对象、五保供养对象、享受农村低保人员给予资助。优抚对象、五保户、低保户由县民政局负责资助，以2012年第三季度确定人员为准进行全额资助，参合率必须达到100%。
2．筹资时限：2013年度参合农民筹资工作自
3．县、省、中央财政补助资金按上级有关文件规定执行。
（三）农民参合登记与录入。农民必须持户口本与合作医疗证参合，参合农民登记由乡镇政府组织各村委会负责，各村委会登记人员要按登记表项目登记齐全，认真核对参合证与户口本姓名、性别、年龄、身份证号等个人信息，如有不符要及时更正（以户口本为准）并在参合表上注明，认真核查家庭成员是否全部参加（以户口本为准），不全部参合者，一律不予登记；各村委会登记汇总后，将参合表和医疗证交乡镇合管办经办人员录入微机，录入后及时完成验证和补发新证工作。
七、基金分配与补偿办法
（一）基本模式
实行住院统筹＋门诊统筹的管理模式
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩。
门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊（含意外伤害住院）。
（二）基金分配
新农合基金预算分配情况表
项目分类 | 金额（万元） | 所占比例（%） |
1.门诊统筹基金 | 1280
| 11.58
|
2.一般诊疗费 | 512 | 4.63 |
3.特殊病大额门诊统筹基金 | 200 | 1.81 |
4.住院统筹基金 | 8171 | 73.95 |
5.意外伤害补偿基金 | 544 | 4.92 |
6.风险金 | 343 | 3.11 |
合 计 | 11050 | 100 |
基金分配说明：
1.门诊统筹基金：门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取，预计分配1280万元。
2.一般诊疗费：一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民16元，预计分配512万元。
3.17种特殊病大额门诊统筹补偿基金按每参合农村居民6元提取，预计分配200万元。
4.住院统筹基金：住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助，预计分配8171万元。
5.意外伤害补偿基金：提取金额为每位参合农民17元，预计分配544万元。
6.风险基金：提取风险基金达到当年统筹基金总额的10％，预计提取343万元。
（三）医药费用补偿
1.门诊统筹补偿
（1）一般门诊统筹补偿
门诊统筹基金实行“县统筹、乡管理、总额控制、考核支付、按月兑现、年度结算、超支不补”的管理原则。由县新农合管理中心统一管理，各乡（镇）合管办具体负责本院和所辖区定点村级医疗机构的管理和监督（具体补偿方案另行制定）。
（2）特殊病种大额门诊统筹补偿
对17种特殊病种大额门诊医药费用进行补偿，设置起付线、补偿比和封顶线。对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病等4种特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿（具体补偿方案另行制定）。
2.住院补偿
（1）一般住院补偿
起付线和补偿比
医院级别 | 县级 | 市级 | 省级 | 省外三级及以上 | |
起付线（元） | 150 | 400 | 1200 | 1500 | 2000 |
补偿比 | 85% | 70％ | 60％ | 55％ | 45% |
同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外）。
参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
计划内生育并且为我县户籍的新生儿，其父母年度内已经参加新农合的，新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金，计划外生育的新生儿不予报销。
有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的；②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（2）重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等医疗救治，按省卫生厅下发的实施方案执行。
（3）正常产住院分娩补助
正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补助。
（4）《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例提高5个百分点。
3.一般诊疗费补偿
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差价销售的乡、村两级一般门诊补偿，具体补偿办法另行制定。
4.意外伤害补偿
自
5.二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％时，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/特殊病种大额费用的参合农民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
6.补偿范围
参合农民因门诊、住院发生的医疗费用按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。
7.封顶线
封顶线每人每年9万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
八、管理与监督机制
（一）资金的管理与监督
1.新农合资金本着“收支平衡、管用分离、封闭运行”的原则，基金统一纳入财政，实行专户储存。县新农合管理中心设立银行支出帐户，县财政部门定期将资金转入此帐户，用于县域外住院患者费用补偿。资金使用需由授权签字人审批后方可支付，但不许直接支取现金，要直接转入定点医疗机构银行帐户，做到单独建帐、专户储存、专款专用、不得挤占挪用。
2.县新农合监督委员会每半年检查一次新农合财务帐目。县新农合管理中心定期对各定点医疗机构进行抽样审核，对处方、病历、报销手续等进行全面检查，并对全县的新农合资金使用情况进行分析评估。县新农合管理中心、乡镇新农合管理办公室定期向相应的县新农合管理委员会汇报新农合资金收支使用情况。
3.县审计部门负责新农合基金收支和管理的审计工作，每年进行一次专项审计并公开审计结果。县财政部门定期或不定期对新农合基金管理使用情况进行监督检查，发现问题及时解决，确保基金专款专用。
4.县新农合管理中心第一季度将新农合基金农民个人筹集情况和使用情况在新闻媒体进行公示，以后每季度公示基金使用情况。乡镇、村每月将参合农民就诊医疗费用报销情况在乡(镇)、村政务公开栏和乡镇、村定点医疗机构公示，接受农民监督。
（二）定点医疗机构的管理与监督。各级定点医疗机构，分别接受县新农合管理中心和乡（镇）新农合管理委员会管理，并接受新农合监督委员会和群众的监督。
1.各级定点医疗机构要及时有效地为参合人员提供诊疗服务，遵守新农合规章制度，严格掌握住院治疗原则，执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》，坚持合理检查，合理用药；执行《河北省医疗服务价格项目规范》，公布医疗收费标准及药品价格，合理收费。规范、清晰、准确填写处方、病历、收据等相关资料，严格控制滥检查、乱收费、不合理用药等现象，自觉接受群众监督。
2.各级定点医疗机构使用的药品按卫生行政部门要求进行公开招标采购。定点医疗机构为参合农民使用的药品和诊疗项目应在《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》范围内。
3.各级定点医疗机构要严格执行新农合的管理规定。对违反规定的单位和个人依据《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》处理。
4.新农合管理委员会和新农合监督委员会定期或不定期对各定点医疗机构的用药范围、持证就诊、票据开据、转诊办理、信息统计与反馈、服务质量、医疗收费和药品价格等方面进行监督检查。
（三）信息与网络管理
完善县、乡镇、村三级信息网络和统计报告制度。收集、整理、分析、传递、储存有关信息，确保参合人员参合底表、身份证（或户口本）、合作医疗证、电子信息四统一。
九、县内医药费用补偿程序
（一）门诊统筹补偿程序
门诊统筹以人为单位，家庭内人员不能混用，普通门诊患者在全县乡、村两级定点医疗机构持证就诊，即时计算机结算补偿。
（二）住院医疗费用补偿程序
1.参加新农合的农民在县内和市级定点医疗机构住院，实行网络出院即报制度。患者持合作医疗证、本人身份证（无身份证的儿童持户口本）办理住院，出院后在相应定点医疗机构的合管办按规定直接补偿。
2.住院费用报销原则上除直系亲属外不允许代报代领。需要代报代领的，须持代理人和患者本人的身份证，由代理人签字、按指印并登记身份证号后方可领取补偿金。集中供养的农村五保户、孤寡老人医疗费用的报销由敬老院安排专人负责办理。分散供养的且本人无能力亲自办结的，可由委托人或由所在村委会指定专人代办。
3.对于参加了县内商业保险又参加了新农合的住院患者，先进行报销，再持合管中心提供的复印件加盖财务章后到商业保险公司办理报销。
4.当年发生的住院费用当年补偿，对年底出院未能及时办理补偿的费用必须在次年启动补偿后1个月内办理补偿，过期不予办理；对于跨年度住院连续参合的农民，按出院时年度补偿方案执行。
十、县外住院审批程序
河北省内定点医疗机构执行《河北省新型农村合作医疗定点医疗机构名录》，在非定点医疗机构住院不予办理审批和补偿。全省范围内实行市、县、乡级定点医疗机构互认制度，但住院时必须到县合管中心办理审批备案手续。
（一）参合农民在县级医院就医后需转往外地医疗机构住院的，应由县级医疗机构出具转诊审批单，到县合管中心审批备案。急、危、重等特殊患者可以在承德市域内就近住院治疗，患者或其家属应在入院后5个工作日（节假日顺延）内凭医院诊断证明、合作医疗证、身份证到县合管中心补办审批备案手续，在实行出院即报的定点医疗机构出院后直接报销；在未实行出院即报的定点医疗机构住院的，出院后持本人和代办人身份证、出院记录(医院不提供出院记录的需复印住院病历)、费用总清单、住院收据、合作医疗证、转诊审批表到县新农合管理中心按规定核销。
（二）因病情较重在市域内不能治疗需转往外地住院的，患者或家属凭医院诊断书、合作医疗证、身份证在入院前或入院后5个工作日（节假日顺延）内到县合管中心办理审批备案手续，出院后持本人和代办人身份证、出院记录、费用总清单、住院收据、合作医疗证、转诊审批表到县新农合管理中心按规定核销。
（三）因事外出及外出务工人员在市域外发生急诊需住院者，可就近在政府举办的非营利性医疗机构住院治疗。出院后持本人和代办人身份证、打工单位证明、出院记录(医院不提供出院记录的需复印住院病历)、住院费用收据、费用总清单、合作医疗证等到县新农合管理中心核销。在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按本地新农合规定补偿。
十一、奖惩
（一）本《方案》将列入各乡镇、县直有关部门、县乡经办机构及各定点医疗机构工作目标，年终由县新农合管理委员会综合考评，对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰。
（二）对违反相关规定的单位和个人视其情节轻重，给予相关责任人警告、通报批评、免职等行政处分，给予相关单位警告、限期整改、撤销定点医疗机构资格等处理，同时及时追缴不合理补偿基金，情节严重者移交纪检或司法部门处理。
（三）参加新农合的农民不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，取消其本户人员当年补偿资格，情节严重的报公安机关处理。
十二、保障措施
（一）统一思想，提高认识。各乡镇和各相关部门要高度重视新农合工作，做到思想认识到位，政策措施落实到位，让全体参合农民了解政策，按政策办事，享受到新农合的相应待遇。
（二）加强领导，强化考核。县政府将新农合工作列入对乡（镇）和县直有关部门领导班子的年度考核目标。管理委员会坚持经常性的督查调度，及时解决新农合工作运行过程中存在的困难和问题，确保新农合工作稳步推进。
十三、本方案由承德县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
十四、本方案自