承县政办字〔2019〕70号
承德县人民政府办公室
关于印发《承德县城乡居民医疗保险支付方式改革
实施方案(试行)》的通知
县政府各有关部门：
《承德县城乡居民医疗保险支付方式改革实施方案(试行)》已经县政府同意，现印发给你们，请结合各自工作职责，认真抓好落实。
承德县人民政府办公室
2019年8月2日
承德县城乡居民医疗保险支付方式改革
实施方案(试行)
为进一步提高城乡居民医保基金使用效益，确保居民医疗保险制度可持续健康发展，根据河北省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）、承德市人民政府办公室《关于印发承德市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（承市政办字〔2018〕137号）、承德市医疗保障局承德县财政局《关于进一步加强医疗保险统筹基金管理的通知》（承医保字〔2019〕27号）文件精神，结合我县实际，制定如下实施方案。
一、总体目标
建立健全城乡居民基本医疗保险基金收支预算管理制度，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，实行“总额控制、合理超支分担、结余留用”的支付方式，以确保城乡居民医保基金安全有效运行。
二、实施范围
城乡居民基本医疗保险所有定点医疗机构住院、门诊统筹及门诊特殊病就医费用的统筹基金支出部分，纳入总额控制付费方式改革范围，以确保基金收支平衡。
三、总额控制指标的确定
以全年基金收入总额为基数，扣除需上划市局的各项支出（包括上划的大病保险支出、意外伤害保险支出、风险调剂金、异地就医结算保证金等），作为全年医疗保险统筹基金预算支出控制总额。
县内各定点医疗机构居民医保基金支出控制总额，以全县医疗保险统筹基金预算支出控制总额为基数，扣除中心手工核销统筹基金支出额、县外住院门诊等统筹基金支出额、一般诊疗费、家庭签约医生服务费、留存风险储备金后，确定为县内各定点医疗机构全年居民医保基金支出控制总额。
基金支出控制总额实行医共体医保资金分配方式。由县医院与下板城镇卫生院等13家乡镇卫生院、县中医院与磴上镇卫生院等10家乡镇卫生院建立医共体，医保资金在综合考虑卫计部门规定的医院标准的基础上在医共体内分配并签订服务协议。对未能达到卫生部门规定标准的住院点定医疗机构，暂不分配住院基金支出定额。所分配定额含住院基本基金支出、门诊统筹、门诊特殊病基本基金支出及所辖村卫生所支出。各村卫生所门诊统筹及门诊慢性病支出额度，由各乡镇卫生院分配。
四、医保付费方式的确定
县医保局按核定的居民医保基金支出控制总额与各定点医疗机构签订服务协议，将总额分配到各月，医保经办机构按月与各定点医疗机构进行结算，各医疗机构当月实际支出超过核定定额，医保经办机构按核定定额扣除当月违规费用后给付，当月实际支出小于核定定额，按实际支出扣除当月违规费用后给付。年末根据考核情况进行清算。
五、考核与清算
县医保局在与各定点医疗机构签订服务协议中，明确控制总额，服务内容、服务次均费用、转诊转院率等指标，对因控制总额低而推诿病人或转诊转院率过高的医院，将严格按照服务协议扣减基金支出总额。
县医保局根据服务协议内容，对各定点医疗机构的服务行为进行监管，对违反服务协议的行为，根据违约情节和性质的轻重，采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规违约费用、暂停医疗保障服务、解除协议等相应方式处理，同时相应调整下一年度医保基金支出控制总额。对因降低转诊转院率住院人次增长、开展大型手术的增长及新项目的开展，造成医疗机构基本医保基金支出超过总额控制指标的，实行医保基金与定点医疗机构超支分担的办法,医保基金不足的由财政全额补足。合理超支分担办法：按超出总额控制指标10%以内的（含10%），超支部分医保基金负担50%，医疗机构负担50%；超出总额控制指标10%以上30%以内的（含30%）部分，医保基金负担30%，医疗机构负担70%；超出总额控制指标30%以上部分全部由医疗机构负担。
六、其他规定
此方案从下发之日起试行到2019年12月31日，到期后另行研究方案。执行期间，如遇政策调整，按新政策执行。