案 由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分。
地点：
被调查（询问）人： 性别： 年龄： 身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：
住 址： 邮编：
调查（询问）人及执法证编号： 、 记录人：
执法人员表明身份、出示证件及为被调查（询问）人确认的记录： 我们是××（执法机关名称）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持证人员姓名和证件号），请您过目确认。
被调查（询问）人对执法人员出示证件、表明身份的确认记录：
告知陈述（申辩）和申请回避的权利：
询问内容：
（以下是调查（询问）笔录尾页）
应注明“调查（询问）笔录上述内容，记录属实。”
被调查（询问）人签字： 年 月 日
调查（询问）人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
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