地点：
陈述（申辩）人： 身份证号：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
记录人： 工作单位：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
应由陈述、申辩人注明“陈诉申辩笔录上述内容，记录属实。”
陈述（申辩）人签字： 记录人：
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